Prontuário médico: 6 coisas que você precisa saber

1 – O QUE É UM PRONTUÁRIO MÉDICO?

É o conjunto de documentos que mostra o histórico de atendimentos de saúde de um paciente. Junto ao prontuário devem estar todas as informações sobre as consultas, laudos de exames, prescrições médicas e atestados, por exemplo. Servindo basicamente como um histórico de saúde, mostrando lesões, cirurgias, internações e outros dados relevantes sobre o paciente.

Art. 87. § 1º Código de Ética Média § 1º O prontuário deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina.

2 – PARA QUE SERVEM OS PRONTUÁRIOS?

O Principal objetivo do prontuário é servir como base para a comunicação entre os profissionais da saúde, integrando e garantindo a continuidade do tratamento. Quando preenchido de maneira completa e correta, esse documento simplifica a identificação do quadro clínico do paciente, doenças, riscos no tratamento e a escolha da abordagem mais adequada do paciente.

3 – O QUE DEVE CONSTAR NO PRONTUÁRIO?

· Protocolo de identificação do paciente

· Anamnese

· Plano terapêutico

· Laudos de exames

· Prescrição médica

· Evolução médica e da enfermagem

· Termos de consentimentos

· Motivos de transferência

· Documentos diversos

4 - A QUEM PERTENCE O PRONTUÁRIO?

Apesar do termo “prontuário médico”, este documento pertence ao paciente, que tem total direito de acesso e pode solicitar cópia a qualquer momento. Ao médico e ao estabelecimento de saúde cabe a sua elaboração e guarda.

5 – O PRONTUÁRIO É UM DOCUMENTO SIGILOSO!

O sigilo médico é um dever ético e moral. O prontuário, por sua vez, também segue protegido pelo sigilo médico

De acordo com o Código de Ética Médica, liberar cópias do prontuário sem autorização expressa do paciente constitui falta ética profissional, com exceção dos casos em que ocorre para atender ordem judicial ou para sua própria defesa.

6 - ALGUÉM PODE SER PENALIZADO POR FALHAS NO PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO?

Sim, após serem determinadas as regras e normas oficiais, elas precisam ser seguidas como qualquer outra lei. O não cumprimento destes regulamentos, pode resultar em uma infração e penalidades de acordo a legislação, incluindo processos éticos.

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Escrito por: Myllena Gonçalves Duarte – OAB/PR 85.496 #direitomedico #direitodasaude #saude #ans #medico #dentista #prontuario #prontuariomedico #anamnese #crm #cfm #crmpr